Da consegnare compilata in tutte le sue parti e firmata il giorno dell’arrivo
SCHEDA   SANITARIA PER MINORI	

Cognome                                                      nome

Luogo e data di nascita                                                                  nazionalità

Indirizzo e telefono

Medico curante                             Tessera sanitaria n.                                  Distretto

MALATTIE PREGRESSE
Morbillo	      sì                       	   no	  non so	vaccinato	  sì  / no	
Parotite	      sì                  	   no	  non so	vaccinato	  sì /  no	
Pertosse	     sì	   no	  non so	vaccinato	  sì / no	
Rosolia	     sì	   no	  non so	vaccinato	  sì /  no	
Varicella	     sì	   no	  non so	vaccinato	  sì / no	
altro						

ALLERGIE    specificare
Farmaci____________________________________________________________________________
Pollini______________________________________________________________________________
Polveri_____________________________________________________________________________
Muffe______________________________________________________________________________
Punture di insetti_____________________________________________________________________
Alimenti

Sentito il parere del mio pediatra     
                                                         DICHIARO
- che il bambino/a è idoneo alla vacanza in montagna e non presenta malattie infettive e   contagiose in atto tali da controindicare l’ammissione in collettività;
- non proviene da zone con epidemie in atto;
- ha effettuato il ciclo completo di vaccinazioni previsto dalla legge;
- è esente da pediculosi [a salvaguardia di tutti un trattamento preventivo è comunque consigliato]
- non soffre di enuresi notturna [in caso contrario avvisare e inserire nel corredo il necessario] 
- non presenta difetti psicofisici, fisici né minorazioni funzionali, infermità gravi o permanenti controindicanti la vita in collettività e la pratica ginnico-sportiva non agonistica.

Per il /la minore (barrare l’opzione esatta):
[  ] non sono stati richiesti negli ultimi 7 giorni interventi medici.
[  ] è stato richiesto intervento medico negli ultimi 7 giorni - si allega certificato medico attestante l’idoneità alla vacanza e la documentazione inerente a patologie e terapie in atto (medicine).

Data giorno d’arrivo ____________                   ________________________________
                                                                               firma di chi esercita la potestà parentale
I dati inseriti sono coperti da privacy e utilizzati esclusivamente a fini medici.